CHIMIOTHÉRAPIE M. G. – Marne 51 J’ai fait appel à vos services pour une chimiothérapie qui m’avait laissée complètement anéantie, et à cette occasion, j’ai été agréablement surprise par la très grande qualité de votre soutien. J’étais hospitalisée suite à cette chimiothérapie qui m’empêchait littéralement de continuer à vivre normalement, les substances qui m’étaient injectées pour venir à bout de mon cancer donnaient à mon corps une odeur particulièrement tenace, me donnaient des nausées et des écœurements insupportables, je ne tenais plus debout, je ne pouvais plus manger, j’étais dégoûtée de tout. Je me trainais. Mon mari vous a téléphoné, et simplement vous avez agi sur mon corps à distance, et les odeurs ont disparu comme par magie. Grâce à votre intervention, j’ai pu sortir de l’hôpital. Je connais votre sérieux et j’ai eu toute confiance en vous et je suis particulièrement satisfaite de vos différentes aides qui m’ont apporté beaucoup de bien-être et j’ai grandement apprécié de pouvoir ainsi être soulagée de tous les souffrances qui résultaient de tous les traitements médicaux concernant mon cancer du sein. Contactez votre professionnel. DÉPRESSION ET FRINGALE F. D. – Tinqueux 51 Je l’ai consulté pour un mal-être récurent ; souffrant de dépression, je faisais une rechute au début de l’été manque d’envie, regard vide et inexpressif. Je l’ai également consulté pour m’aider à gérer des pulsions alimentaires devenues incontrôlables. Grâce à des exercices de respiration et son activité qui me dépasse, aujourd’hui je me sens vivante. En mois, j’ai repris l’entraînement et couru le semi-marathon de Reims, j’ai retrouvé le sourire et l’envie, et ma balance affiche une perte de poids de 7kg… envolées les pulsions alimentaires et le gavage. Contactez votre professionnel. VERS INTESTINAUX P. JC – Marne 51 En effet, après un mois de galère pour notre fille Solène qui a 9 ans au sujet d’une toux ; vous avez été le seul à trouver en 2 secondes à peine rentrée dans votre cabinet qu’elle avait des vers intestinaux et de deux sortes, des oxyures et l’ascaris ce qui est plus rare. Vous l’avez enfin libérée de cette toux avec 3 séances de magnétisme. Elle a enfin pu dormir normalement et nous également après avoir pendant un mois d’épuisement, tous les soirs, été obligés de la sortir en voiture en ville pendant trois heures pour éviter la toux de folie qu’il fallait voir et entendre pour le croire. Contactez votre professionnel. BRÛLURES DE ZONA J. R. – Reims 51 Souffrant d’un zona avec de vives sensations de brûlures dans le dos et éruption de petites vésicules rouges. J’ai décidé de vous consulter sur les recommandations d’une amie. Après une séance je me sentais beaucoup mieux et les brûlures ont disparu très vite, vous m’aviez coupé le feu… Contactez votre professionnel. GÉOBIOLOGIE M. M. – Ardennes 08 Quelques nouvelles, mon mari va beaucoup mieux depuis mercredi ; comme vous me l’aviez dit il a déjà fait le deuil de son emploi perdu et il est de nouveau plein de projets tant sur le plan professionnel que personnel. Je vous remercie pour votre aide et vous soutien. On commence à revoir des oiseaux dans notre jardin alors que nous n’en avions jamais eu, à part quelques affreux corbeaux…Contactez votre professionnel. PRISE DE CONSCIENCE A. P. – Ardennes 08 Je suis éleveur et je vous écris ce message car je tenais à vous remercier de m’avoir transmis votre passion. Lors de nos rencontres, vous m’avez fait prendre conscience de mon potentiel vibratoire et cela a changé ma vie. Aujourd’hui, je soulage mes amis, et j’arrive à soigner mes animaux… Contactez votre professionnel. PARASITES INTESTINAUX S. P. – Épernay 51 Nous venons ma femme et moi vous exprimer notre grande reconnaissance et satisfaction. Nous sommes venus vous voir pour notre fille de 9 ans au sujet d’une toux récalcitrante qui l’étouffait depuis plus d’un mois et l’empêchait de dormir. À peine entrée dans votre cabinet, vous avez constaté la présence de parasites intestinaux des vers oxyures. Au bout de trois jours, elle était libérée de cette toux… Contactez votre professionnel. ZONA H. P. – Reims 51 Vous m’avez guéri d’un zona. Un matin, je me suis levée avec une sorte de brûlure dans le dos et au fur et à mesure de la journée, la brûlure est devenue plus intense. Je ne pouvais plus m’adosser sur une chaise. À peine entrée dans votre bureau, vous m’avez dit c’est ici je sens le feu ». Vous avez fait un travail sur moi en m’expliquant que j’avais un zona non visible. Je vous ai revu une seconde fois quelques jours après et j’ai pu faire 700km pour partir en vacances et depuis, plus rien… Contactez votre professionnel. CHIENNE FATIGUÉE C. P. – Château-Thierry 51 Je tenais à vous remercier de la part de Justine, ma chienne de 14 ans qui était très fatiguée après une opération. Elle a retrouvé une vitalité incroyable du jour au lendemain. Encore un grand merci, je n’hésiterai pas à faire appel à vous quand elle sera de nouveau mal en point… Contactez votre professionnel. HOQUET H. P. – Reims 51 Je vous écris pour vous donner des nouvelles de mon hoquet réfractaire qui a disparu en une séance. Je vous en remercie… Contactez votre professionnel. BOUTONS SUR TOUT LE CORPS G. Z. – Reims 51 Un petit mot pour vous remercier de votre intervention ; en effet lorsque je suis venu vous voir il y a 3 semaines j’étais couvert, sur tout le corps, de boutons ainsi que d’une plaque crouteuse sur tout mon avant-bras droit. Lorsque je suis sorti de chez vous après votre première intervention, c’était assez spectaculaire car je me suis senti léger, très léger, beaucoup moins poussif , je ne voyais vraiment pas le rapport avec ce que j’avais mais je sentais que quelque chose s’était passé, et puis les jours suivants les boutons ont commencé à partir ainsi que les croutes sur mon avant-bras droit, après la 3e et dernière séance, il ne reste que quelques traces seulement qui devraient disparaître rapidement. Je tiens à vous exprimer toute ma reconnaissance pour le soulagement que vous m’avez apporté. Encore merci…Contactez votre professionnel. ARRÊT DU TABAC A. N. – Reims 51 Vous m’avez fait arrêter de fumer et je vous en remercie, je n’ai pas touché à une seule cigarette depuis… Contactez votre professionnel. SCLÉROSE EN PLAQUES S. – Reims 51 J’ai une sclérose en plaques depuis 3 ans avec les symptômes suivants une fatigue quotidienne, un pied que je ne peux plus plier, des douleurs dans les jambes, les bras, le dos… Après votre 1ère séance de magnétisme j’ai retrouvé l’énergie qui me manquait je peux désormais plier mon pied qui était raide et qui me faisait boiter » une main plus souple avec des gestes plus précis Les jours ont passé, et la douleur a disparue. Après les 3 séances, je peux dire que je suis en bonne forme. Alors, pour toutes les personnes qui ont cette maladie, je ne peux que les inciter à vous rendre visite… Contactez votre professionnel. DOULEUR VIVE AU PIED M. G. – Reims 51 Je suis venu consulter en votre cabinet pour une douleur vive sur le rebord de la voûte plantaire de mon pied gauche. Je m’empresse de vous dire que les soins que vous m’avez prodigués ont permis d’éradiquer le problème qui se posait à moi depuis plusieurs jours déjà. Le retour au bien-être s’est déroulé exactement comme vous l’aviez prévu le lendemain matin, je conservais une douleur en posant mon pied gauche puis, peu à peu, au cours de la journée, celle-ci s’amenuisa pour me retrouver au soir avec ma mobilité retrouvée… Contactez votre professionnel. DOULEURS INEXPLICABLES ET GEOBIOLOGIE P. G. – Reims 51 Mon mari était épuisé et souffrait de graves douleurs inexplicables dans les jambes et les bras et une fatigue permanente. Après 2 consultations pour mon mari épuisé par ces douleurs, vous avez constaté que le problème venait de notre maison. Vous êtes intervenu à notre domicile où vous avez découvert des cours d’eau souterrain sous notre habitation et des objets malveillant pour notre santé. Après recherches, ces cours d’eau formaient malheureusement un croisement au niveau du lit. Exactement sur les jambes de mon mari. Après avoir réalisé le travail de géobiologie et enlever ces fameux objets de notre domicile. Ce fut pour nous MAGIQUE et INCROYABLE car le lendemain matin PLUS RIEN, le mal, les douleurs insoutenables, et la fatigue avait disparus…Contactez votre professionnel. POUR LES EXAMENS… M. B. – Reims 51 Fatiguée depuis plusieurs années, celle-ci a été la conséquence d’un abonnement chez le médecin traitant cet hiver et d’un quotidien difficile…! Comme beaucoup, j’ai été perplexe quant aux bienfaits du magnétisme, démunie, j’ai quand même essayé. En trois séances, j’ai récupéré mon énergie et j’ai pu affronter mes examens de fin d’études d’une manière plus efficace. M. Mazier est quelqu’un de rassurant et de professionnel…Contactez votre professionnel. REMERCIEMENTS L. B. – Reims 51 J’aimerai vous remerciez car mon mari n’allait pas bien il était dans un état dépressif, et son état moral allait en s’aggravant. Après quelques séances de magnétisme chez vous, il se sentait beaucoup mieux dans sa tête, votre travail a été bénéfique merci pour votre écoute, votre savoir, et votre envie d’aider les autres…Contactez votre professionnel. PARASITAGE ÉNERGÉTIQUE – Ardennes 08 Il m’est difficile d’exprimer mes remerciements tant j’ai vu en Pascal Mazier, la personne que je recherchai depuis plusieurs années. Ayant passé par les stades de la médecine conventionnelle et étant convaincu que l’objet de mes maux ne pouvaient être soulagés que superficiellement et non à la source, j’ai compris que mon approche était de me guider à mes intuitions et pas forcement à celle des compris que mon mal être dépression, sensation de dédoublement, pertes d’énergie brutales, blessures physiques et j’en passe tant la liste est longue devait être guéri à l’aide du magnétisme ! Car mon corps énergétique était excessivement faible, chargé et parasité. Je me devais de réagir, il en allait de ma santé et de ma propre vie !Dès la première séance, j’ai senti un changement important le mouvement de mes jambes avaient retrouvé une véritable vitalité comme je fais du footing ça a été net.En fait, avec du recul maintenant, je comprends que ma vie était parasitée comme un lierre parasite un arbre. Simplement qu’il s’agissait pas d’un lierre mais des lierres dans mon cas !Pascal a su enlever les différentes couches me plombant !Je tiens également à témoigner que la guérison à distance a véritablement soulager ma femme de ces maux et apporté un meilleur équilibre à sa vie….. Contactez votre professionnel. STÉRILITÉ F. Z. – Lyon 69 En juillet dernier, je vous ai contacté pour un problème intime qui rendait difficile la procréation. Les soins énergétiques prodigués m ont tout d’ abord été extrêmement bénéfiques. Fatiguée et sans énergie depuis plus d’un an j ai pu constater immédiatement un regain d’énergie, humeur joyeuse, pensée positive etc… Cerise sur le gâteau 2 mois après ma petite Emma était conçue alors que nous attendions depuis 2 ans !…Contactez votre professionnel. MAL-ETRE – Reims 51 Je remercie M. Mazier Pascal de m’avoir sauvé de toutes mes souffrances je ne pensais pas un jour pouvoir vivre aussi bien me sentir aussi libre, moi qui avais toujours des infections urinaires, des mycoses, des cystites, ainsi que mon problème d’intestins, dés la première séance je n’avais plus rien. J’avais également des boutons sur le visage et sur le haut du corps et actuellement, je n’ai plus rien. Je remercie vraiment Pascal Mazier de m’avoir sauvé la vie ; j’étais toujours dans les doutes, toujours sur la défensive, et tout ça aujourd’hui a disparu. Je ne vous dirais jamais assez merci de m’avoir libéré de mon mal être…Contactez votre professionnel. INFECTION URINAIRE Armelle – 51 Un grand merci à Pascal pour m’avoir apporté un grand réconfort et surtout un confort de vie. Effectivement, depuis toute petite je souffre d’infections urinaires à répétition allant ces dernières années jusqu’à deux pyélonéphrites par an malgré les nombreux contrôles médicaux. Dilatation de l’urètre pour la quatrième fois et mon problème était toujours bien présent au point d’avoir peur de partir en week-end ou en vacances . Cela fait six ans que je n’avais pas quitté les antibiotiques, jusqu’au jour où j’ai croisé le chemin de Pascal… depuis je 8 mois, je n’ai pas refait une seule infection urinaire, c’est un vrai miracle car mon problème était vraiment récurrent. Plusieurs séances ont été nécessaires mais à ce jour, ce n’est que du BONHEUR. Dommage que je n’ai pas croisé son chemin bien avant encore Merci… Contactez votre professionnel. ATTEINTE D’UNE SCLÉROSE EN PLAQUES – Reims 51 Je suis atteinte d’une sclérose en plaques depuis 8 ans. Cette maladie m’a fortement diminuée à cause d’une fatigue chronique qui m’a obligée à changer de mode de vie pour pouvoir tenir le coup physiquement. Je n’arrivais pas à me faire une raison. Puis, on m’a parlé de vous. Je suis venue sans trop savoir à quoi m’attendre. Et le résultat est plus que satisfaisant, il m’a changé la vie. Vous avez réussi à me rendre l’énergie qui me manquait. Maintenant, je ne suis plus obligée de faire des siestes tous les jours, je peux sortir le soir sans en pâtir pendant 2 semaines, et surtout je ne ressens plus cette fatigue qui m’a gâché la vie pendant 8 longues années. Je ne suis pas guérie car cette maladie ne se guérit pas, mais vous avez incontestablement amélioré mon quotidien...Contactez votre professionnel. MAUX DE GORGE – Reims 51 Souffrant de maux de gorge, de toux sèche et d’un rhume persistant, je suis venu vous voir avec un grande fatigue maux de tête nez bouché et souffle au cœur. La première séance a été pour moi comme une renaissance vitalité, plus de maux de tête et je me suis senti bien moins diminué. Deux séances plus tard plus aucun symptôme n’a persisté…Contactez votre professionnel. TRES GRANDE FATIGUE – Saint Brice Courcelles 51 Souffrant du bas du dos, d’insomnies et d’une très grande fatigue depuis plusieurs années, j’ai pris contact avec vous. Le résultat a été incroyable, après la première séance j’avais retrouvé une partie de mon énergie, vous avez découvert qu’en faites les maux de dos provenaient des glandes surrénales et des reins. Après quelques séances, tout est rentré dans l’ordre, bonne vitalité et surtout plus de douleurs et le retour d’un sommeil très récupérateur. Je me sens très bien à présent et vous en remercie…Contactez votre professionnel. AUCUNE SÉQUELLES – Reims 51 Vous m’avez enlevé le feu, suite à une brûlure importante à la lèvre inférieure consécutif à un jet d’huile chaude. Cela me faisait souffrir énormément et ma lèvre avait doublé de volume. Je vous ai appelé en urgence ; le jour même dès votre intervention la douleur a disparu et le lendemain plus aucune trace, ma lèvre était redevenue normale…Contactez votre professionnel. SOINS APRES CHIMIOTHÉRAPIE – Château Thierry 02 Je viens vous remercier pour l’aide que vous m’avez apportée, pendant et après ma deuxième chimiothérapie pour un cancer du sein, vous m’avez redonné les énergies nécessaires me permettant d’avoir la force de la supporter. J’ai senti une énorme amélioration aussi bien physique que psychique et actuellement deux mois après sa fin, j’ai repris une activité vous remercie également du contrôle efficace que vous avez accompli sur mon terrain et ma maison et d’avoir trouvé pourquoi les normes électromagnétiques étaient bien supérieures aux radiations normalement acceptables… Contactez votre professionnel. DIFFICULTÉS SCOLAIRES – Rilly la Montagne 51 Je vous ai contacté pour ma fille de 17 ans qui avait des problèmes de concentration, et des difficultés scolaires. En deux séances elle a retrouvé le sourire. Elle est plus attentive en classe et ne s’est jamais aussi bien sentie avec ses camarades…..Contactez votre professionnel. GÉOBIOLOGIE – Château Thierry 02 A la suite de votre expertise de géobiologie, vous avez découvert que mon fils dormait sur un croisement de réseau Hartman au niveau de sa cheville gauche. En effet celui-ci souffrait de cette articulation depuis plus d’un an. Après avoir déplacé son lit de 20 cm pour le mettre en dehors du rayonnement du réseau, sa douleur a définitivement disparu…Contactez votre professionnel. COUVERTE DE BOUTONS Charleville Mézières 08 J’étais couverte de boutons sur tout le corps depuis 1 semaine. Après une séance de magnétisme chez vous mon état s’est amélioré et dès le lendemain matin, je n’avais plus rien. Cela fait plus de 2 mois et les boutons ne sont jamais réapparus…..Contactez votre professionnel. CALCULS RÉNAUX COLIQUES NÉPHRÉTIQUES – Isle S/Suippes 51 Je vous ai contacté en urgence par téléphone pour un problème grave de calculs rénaux coliques néphrétiques bloqués dans l’urètre. Je souffrais horriblement. Après votre séance à distance, j’ai évacué une demi-heure après mon problème en urinant. Merci…Contactez votre professionnel. HÉMORROÏDES – Sézanne 51 Merci pour vos bons soins, en effet des crises d’hémorroïdes m’empoisonnaient la vie. Après quelques séances de magnétisme je peux enfin revivre normalement…..Contactez votre professionnel. BLOCAGE, NAUSÉES, GROSSE FATIGUE – Bétheny 51 Bonjour, je vous écris pour vous faire part des effets de votre séance. A mon grand étonnement je me suis levé sans aucune nausée, ni fatigue, il m’a fallu à peine 10 minutes pour bien me réveiller alors que d’habitude il me faut la matinée ; de plus je ne ressens plus de blocage. Je suis très satisfait de votre séance. Merci beaucoup pour tout ce que vous avez fait pour ma famille et la géobiologie de la maison. Je vous en suis très reconnaissant, nous en ressentons tous les effets…..Contactez votre professionnel. ANGOISSES – Reims 51 Depuis presque 3ans, j’ai consulté en vain de nombreux thérapeutes pour des angoisses à répétition. Les séances avec vous me font du bien. Merci encore pour votre aide…Contactez votre professionnel. APRES 17 OPÉRATIONS DE LA MAIN – Epernay 51 Suite à une chute j’ai subi 17 opérations de la main je ne pouvais plus écrire. Merci pour ce que vous m’avez apporté pour preuve cette lettre manuscrite, je ne peux que constater les faits…Contactez votre professionnel. MARTEAU PIQUEUR DANS LA TÊTE – Muizon 51 Merci de m’avoir donné 1 séance aussi rapidement pour soulager le bruit de marteau piqueur que j’avais dans la tête. Je veux parler bien évidemment de mes acouphènes qui me dérangeaient nuit et jour. Ceux-ci ont presque disparu en quelques séances avec vous…Contactez votre professionnel. HARMONISATION DE MA MAISON – Epernay 51 Après avoir effectué un travail d’harmonisation sur ma maison, neutralisé les failles et courants d’eau, nous nous y sentons bien mieux. Il y a aussi beaucoup plus d’oiseaux dans le jardin. Suite à vos conseils j’ai changé le téléphone de mon bureau à cause du rayonnement électro magnétique. Je suis beaucoup moins fatiguée à la fin de la journée. Un grand merci à Pascal pour ce bien être….. Contactez votre professionnel. MALADIE DE CROHN – Metz 57 Vous m’avez aidé à me ressourcer et à retrouver de la vitalité pour combattre les crises quand les médicaments n’agissaient plus. Je suis passée de 20 fois aux toilettes à une normalité en quelques séances. Aujourd’hui mon médecin n’envisage plus l’opération ablation de l’intestin Merci… Contactez votre professionnel. TRAVAIL EN CLASSE ET ECZEMA – Nancy 57 J’ai fais appel à vous pour ma fille A… Appel au secours, rien ne va plus, la santé tout d’abord avec des maux de ventre et des toux qui l’éloignent de l’école toutes les semaines, le moral à zéro. Après quelques séances l’eczéma, les toux et les maux de ventre disparaissaient. Quant à l’école aux vacances de Pâques, personne ne misait sur la réussite de son année et pourtant A… passe en seconde dans le lycée de son choix et a réussi son brevet avec mention… Contactez votre professionnel. BARREUR DE FEU – Senlis 60 Alors que j’allumais mon barbecue avec de l’alcool à brûler, le bidon s’est enflammé m’occasionnant des brûlures importantes au visage et aux mains. Vous m’avez soigné à distance pour barrer le feu. Comme vous pouvez le constater sur la photo ci-jointe, je n’ai pratiquement plus aucune trace de brûlure au visage et mon médecin pense que tout aura disparu dans un mois. Quant à mes mains, c’est comme si elles n’avaient jamais été touchées par les flammes. Je tiens à vous remercier pour ce travail que vous avez effectué sur moi… Contactez votre professionnel. ENERGIE – Paris 75 Pour redonner de l’énergie et avoir accès au développement de soi-même, les séances chez Pascal sont très bénéfiques. Les prises de conscience sont plus rapides. Merci pour votre aide vers ce cheminement intérieur… Contactez votre professionnel. ORGELET – Chalon-en-Champagne 51 Au niveau physique, j’avais un problème d’orgelet assez handicapant. En une séance, cela a disparu. Mes yeux sont redevenus normaux… Contactez votre professionnel. MIGRAINES C. Château Thierry 02 J’ai fait appel à vous pour des migraines horribles que je ressentais du matin au soir . Après quelques séances de magnétisme chez vous, celles-ci ont disparu… Contactez votre professionnel. A DISTANCE B. Charly sur Marne 02 Vous avez soigné à distance sur photo mon fils de 4 ans qui avait des maux de ventre en permanence ainsi que des boutons sur tout le corps. Aujourd’hui ses problèmes ont complètement disparu… Contactez votre professionnel. SCIATIQUE P. Soissons 02 Je ne pouvais plus marcher à cause de mes problèmes de dos et de ma sciatique, deux séances ont suffit pour que mes douleurs soient toutes envolées. Pour moi, c’est un nouveau départ… Contactez votre professionnel. ENERGIE SANS FRONTIÈRES C. Reims 51 Lors d’un séjour au canada, je fus prise d’une très grosse lombalgie qui me cloua dans mon lit d’hôtel. Je vous ai appelé en France en vous relatant mon problème. Au fil des heures, je sentais mon mal de dos partir jusqu’à pouvoir participer à la soirée dansante. Ceci est la preuve que l’énergie n’a pas de frontière….. Contactez votre professionnel. PROBLÈME GYNÉCO ET CHAKRAS F. Lyon 69 Après une intervention au laser il y a deux ans sur ma muqueuse vaginale, j’ai souffert de vestibulite et vaginisme rendant quasi impossible des rapports sans douleur. Parallèlement, j’étais depuis ce temps sans énergie, fatiguée à longueur de journée, douleurs multiples dos, cervicales…, pessimiste… après une séance de travail avec vous sur mes séquelles post-opératoires et un travail sur mes chakras. J’ai eu le sentiment d’être une autre personne. J’ai retrouvé toute mon énergie ; ma vestibulité est en voie de guérison. Les sensations de brûlures que je ressentais ont considérablement diminué… Contactez votre professionnel. GROSSESSE 51 Les séances chez vous m’ont beaucoup aidée pendant ma grossesse. Elles me permettaient de récupérer, de me sentir moins fatiguée. J’ai souffert d’une lombalgie aiguë, la douleur a complètement disparu en 2 jours, alors que j’avais beaucoup de difficulté à bouger. Les séances m’ont aidée à mieux vivre ma grossesse….. Contactez votre professionnel. ONDES ÉLECTROMAGNÉTIQUES M. Reims 51 Venant d’emménager dans notre nouvel appartement, nous vous avons demandé de protéger notre logement contre les ondes électromagnétiques et autres nuisances, wifi, portable, antenne, etc… les sources sont nombreuses car on profite aussi de celles des voisins. Cela nous semblait important surtout avec des enfants en bas âge. Depuis votre visite, nous n’avons jamais ressenti de désagréments liés à ces perturbations….. Contactez votre professionnel. BOBOS DIVERS M. Nantes 44 Nous avons eu très souvent recours à vos services pour des maux bénins de nos enfants maux de ventre, oreilles, fatigue anormale… vous avez travaillé à distance et très souvent les résultats étaient visibles rapidement et nous avons constaté une amélioration de leurs états de santé….. Contactez votre professionnel. PRISE DE CONSCIENCE L. rennes 35 Au début, je venais vous voir pour des problèmes d’ordre physique, maux de dos, fatigue…. Au fil des séances et des échanges nous avons de plus en plus travaillé en développement personnel. J’ai maintenant une vision différente du monde où nous évoluons. Je suis d’avantage dans une démarche spirituelle… Contactez votre professionnel.

La nature est comme le joueur de viole dont la musique conduit et règle les danseurs nous, médecins et chirurgiens, nous sommes les danseurs et nous devons danser en mesure quand la nature joue de la viole.» Henri de Mondeville [1] Introduction La radiothérapie occupe une place grandissante dans le traitement des cancers des organes pelvi-périnéaux. Malgré les précautions apportées à sa réalisation, des complications locales peuvent survenir, liées aux effets des radiations ionisantes sur les tissus. Le rectum est tout particulièrement exposé en raison de sa position fixe dans le pelvis. Deux types de complications rectales ont été ainsi décrits. Elles diffèrent selon leur chronologie de survenue et leur évolution. Pendant la radiothérapie, ou durant les jours suivant son arrêt, plus de la moitié des patients ont des lésions superficielles, concernant surtout la muqueuse. Elles se manifestent essentiellement par des exonérations impérieuses, des épreintes et des douleurs. Ces rectites précoces coup de soleil rectal» sont en général transitoires et régressent spontanément en quelques semaines, sans séquelle fonctionnelle. Elles n’imposent l’arrêt momentané du traitement que dans moins de 1% des cas. Du reste, elles sont mal connues des gastro-entérologues car leur prise en charge est assurée dans la majorité des cas par les radiothérapeutes. En revanche, des rectites tardives, plus profondes, intéressant toute l’épaisseur de la paroi digestive, concernent au premier chef les gastro-entérologues. Elles surviennent jusque chez 20% des patients, en général entre 6 et 24 mois après la radiothérapie, mais parfois au-delà de dix ans. Leurs manifestations cliniques principales sont des exonérations répétées et impérieuses, un ténesme, des faux besoins glaireux et, surtout, des saignements. Ces saignements peuvent s’avérer invalidants par leur inconfort clinique et leur retentissement hématologique, pouvant nécessiter une supplémentation martiale, voire des transfusions globulaires. De surcroît, leur histoire naturelle est fluctuante et imprévisible mais leur arrêt spontané semble peu fréquent, en particulier lorsqu’ils sont importants [2-4]. Cette mise au point a pour but de rappeler les principaux traitements disponibles à ce jour dans ces rectites radiques chroniques hémorragiques et de déterminer leur place réelle en pratique. En revanche, nous n’aborderons pas le traitement chirurgical car il est difficile en raison de l’importante fibrose du tissu radique et dangereux en raison du risque de reprise du processus radique. Il ne doit donc être proposé qu’en dernier recours après l’échec des diverses thérapeutiques qui vont être détaillées et/ou dans le cadre particulier des sténoses et fistules ano-recto-génito-urinaires invalidantes [2-4]. La physio-pathologie La physio-pathologie des lésions radiques chroniques est complexe. Elle fait notamment intervenir une artérite oblitérante progressive et la constitution d’une fibrose interstitielle atteignant toute l’épaisseur de la paroi rectale. Les lésions ischémiques, ainsi induites, sont chroniques et irréversibles. De surcroît, elles peuvent continuer à évoluer pendant des années après la radiothérapie, avec une possible tendance à l’extension. Elles génèrent une néovascularisation superficielle sous la forme de télangiectasies muqueuses qui sont responsables de saignements. Des ulcérations peuvent également se manifester par des saignements, voire s’étendre en profondeur, au-delà de la musculeuse, et se fistuliser. La fibrose entraîne enfin une rigidité pariétale et peut conduire à une sténose de la lumière digestive [2-4]. Les facteurs de risque Le risque de survenue de ces rectites chroniques augmente avant tout avec la dose d’irradiation administrée et la dose-seuil serait de 45 grays. Le risque est également influencé par le volume irradié, le mode de radiothérapie irradiation externe ou curiethérapie, le fractionnement dans le temps et l’étalement de la dose. De même, une rectite radique précoce sévère, ayant induit une nécrose tissulaire, pourrait être la cause directe de survenue d’une rectite tardive chronique. Un geste chirurgical abdomino-pelvien, l’administration concomitante d’une chimiothérapie, une surcharge pondérale, le diabète sucré, l’hypertension artérielle, l’athérosclérose, l’âge vieillissement tissulaire et/ou une possible hypersensibilité aux radiations ionisantes d’origine génétique seraient aussi des facteurs possiblement aggravants [2-4]. L’aspect endoscopique L’aspect endoscopique de la paroi rectale est variable. La muqueuse peut être dépolie, blanchâtre et parsemée de télangiectasies prenant l’aspect de néovaisseaux plus ou moins réguliers, dilatés et fragiles. Elle peut également être congestive, friable et hémorragique au moindre contact. Dans la plupart des cas, cet aspect endoscopique est suffisamment évocateur du diagnostic de rectite radique chronique pour que les biopsies soient inutiles. D’autres lésions peuvent être associées comme des ulcérations, mais aussi une sténose, une microrectie et/ou des fistules ano-recto-génito-urinaires [2-4]. Le diagnostic différentiel Les autres causes de rectites, notamment infectieuses ou inflammatoires, posent rarement des problèmes de diagnostic différentiel tant l’anamnèse est évocatrice du diagnostic de rectite radique chronique. En revanche, l’éventualité de la persistance ou de la récidive de la maladie néoplasique initiale doit rester à l’esprit en cas d’ulcération ou de sténose. Cette situation est d’autant plus embarrassante que les tissus radiques sont trompeurs par leur dureté, que les biopsies sont délicates en raison du risque de nécrose extensive et que l’aspect de tels tissus est d’interprétation difficile en imagerie endosonographie, tomodensitométrie, résonance magnétique. La tomographie par émission de positons peut alors s’avérer utile en permettant la distinction entre du tissu tumoral évolutif et du tissu cicatriciel post-radique. Par ailleurs, la recto-sigmoïdoscopie ou la coloscopie permet de rechercher une atteinte radique associée du côlon d’amont et/ou de l’iléon d’où l’importance d’avoir connaissance du volume irradié, et de s’assurer de l’absence d’autre cause de saignements [2-5]. L’arsenal thérapeutique » Le traitement médical LES TOPIQUES Les corticoïdes sont souvent recommandés en France où nous disposons de la bétaméthasone en solution Betnésol et de l’hydrocortisone en mousse Colofoam qui a du reste l’Autorisation de Mise sur le Marché AMM dans cette indication. Pourtant, leur mode d’action n’est pas établi et ils n’ont fait l’objet que de rares études ouvertes peu détaillées [2-4, 6]. Seule une étude prospective, contrôlée, randomisée, a démontré que l’utilisation de la mousse était préférable en raison d’une meilleure tolérance locale[7]. Le sucralfate Ulcar est un sel d’aluminium adhérant à la muqueuse qui pourrait agir en diminuant la production locale de prostaglandines. Il a fait l’objet d’au moins six études ouvertes, cumulant une cinquantaine de patients, le plus souvent à la dose de 2 g dans 20 ml d’eau administrés matin et soir[2-4, 6]. En outre, une étude prospective, contrôlée, randomisée, réalisée en double aveugle, a démontré que l’amélioration clinique, concernant notamment les saignements, était significativement plus prononcée chez des patients traités par des lavements de sucralfate associés à un placebo per os versus des patients traités par des lavements de prednisolone associés à de la sulfasalazine per os [8]. Cela étant dit, en France, le sucralfate n’a pas l’AMM dans les rectites radiques. Les dérivés salicylés ont été testés en raison de leur efficacité connue dans les rectites inflammatoires. Toutefois, la sulfasalazine et l’acide 5-amino-salicylique ont fait l’objet d’études ouvertes non convaincantes [2-4, 6]. En outre, ces molécules n’ont pas non plus l’AMM dans les rectites radiques. Les acides gras à chaînes courtes ont été testés en raison de leur effet trophique sur la muqueuse digestive. Les lavements étaient en général composés de 60 mmol d’acétate, 30 mmol de propionate et 40 mmol de butyrate. Deux études ouvertes ont été publiées cumulant 13 patients [2-4, 6]. De plus, une étude prospective, contrôlée, randomisée, réalisée en double aveugle, a montré un effet bénéfique significatif sur les saignements de l’administration de deux lavements quotidiens d’acides gras à chaînes courtes versus un placebo [9]. Mais, une autre étude prospective, contrôlée, randomisée, également réalisée en double aveugle, n’a pas mis en évidence de différence significative entre des lavements de butyrate et un placebo [10]. De surcroît, les acides gras à chaînes courtes sont compliqués à utiliser en pratique quotidienne nécessité d’une préparation magistrale et n’ont pas l’AMM dans les rectites radiques. LES MEDICAMENTS PAR VOIE ORALE Les données disponibles concernant l’efficacité des médicaments par voie orale sur les saignements des rectites radiques chroniques sont embryonnaires. Parmi les produits disponibles en France, la cholestyramine, des associations œstro-progestatives [2-4, 6] et la thalidomide [11] ont fait l’objet de cas cliniques isolés. Les vitamines E etC ont été testées en association, en raison de leur effet anti-oxydant, dans le cadre d’une étude ouverte rétrospective avec un effet significatif sur les saignements [2-4, 6]. La vitamineA a été testée, en raison de son effet pro-cicatrisant, dans une étude prospective, contrôlée, randomisée, réalisée en double aveugle, qui a démontré sa possible action, notamment sur les saignements, versus un placebo [12]. Enfin, une étude prospective, contrôlée, randomisée, a montré que la diminution des saignements était significativement plus importante chez des patients traités par un lavement quotidien de bétaméthasone en solution associé à de la mésalazine per os et à du métronidazole per os versus des patients traités par un lavement quotidien de bétaméthasone en solution associé à de la mésalazine per os seule[13]. » Le traitement endoscopique LA PHOTOCOAGULATION LASER Le laser ND YAG a été testé, pour la première fois, en 1982, dans une recto-sigmoïdite radique. Son efficacité dans les rectites radiques hémorragiques a ensuite été confirmée par plusieurs études ouvertes cumulant une centaine de patients. Des effets indésirables ont toutefois été rapportés douleurs abdominales, iléus temporaire, prostatite aiguë, ténesme, sténose rectale, ulcérations rectales creusantes, fistule recto-vaginale. Le laser argon a également été testé dans le cadre d’études ouvertes cumulant une vingtaine de patients. Il était considéré comme plus sûr que le laserND YAG en raison de son pouvoir de pénétration moins important[2-6, 14]. LA THERMOCOAGULATION ET L’ELECTROCOAGULATION La sonde chauffante et la sonde bipolaire BICAP ont été les premiers matériels utilisés [2-6]. L’électrocoagulation au plasma d’argon, plus récente, a connu un essor sans précédent depuis son apparition, il y a un peu plus de dix ans. Cette technique permet en effet une électrocoagulation monopolaire sans contact avec la muqueuse traitée par le biais d’un gaz inerte, incolore, non inflammable et non toxique. L’argon, sert de conducteur et est extériorisé à l’extrémité d’un cathéter flexible contenant une électrode de tungstène qui délivre un courant électrique à haute fréquence. Il assure ainsi l’interface entre l’électrode et les tissus, et l’énergie électrique qu’il leur transmet permet alors leur coagulation [15]. En pratique, l’électrocoagulation au plasma d’argon est réalisable sans anesthésie, mais cette dernière s’avère parfois préférable, notamment en cas de distension recto-colique douloureuse et/ou en cas de lésions proches de la jonction ano-rectale dont le traitement peut s’avérer désagréable. La puissance de tir est en général supérieure à 40 W afin de permettre un bon déclenchement du tir mais il vaut mieux ne pas dépasser 50 à 60 W afin de limiter le risque de complication. Le débit de gaz est le plus souvent réglé entre 0,6 et 2 l/mn mais il peut être augmenté au-delà si cela aide au déclenchement de l’arc vers des zones d’accès difficiles. Toutefois, il y a alors un risque de mauvaise tolérance en raison de la quantité importante de gaz insufflée. L’application peut se faire point par point en cas de télangiectasies localisées et peu nombreuses, ou par balayage en cas de télangiectasies nombreuses et/ou de rectite congestive diffuse. La coagulation ainsi obtenue est homogène en surface et, en principe, limitée en profondeur 2-3mm. Le rectum, mais aussi le sigmoïde, peuvent bénéficier de la technique. Plusieurs séances sont souvent nécessaires avec une corrélation entre le nombre de séances nécessaires et l’étendue des lésions à traiter. Cependant, un délai minimal de quelques semaines entre deux séances est préférable afin de laisser un temps de cicatrisation suffisant [15, 16]. La première publication concernant cette technique date de 1994. Depuis cette époque, de nombreuses études ouvertes cumulant au moins 300 patients ont rapporté des taux d’efficacité de plus de 80% sur les saignements après 1 à 3 séances en moyenne extrêmes de 1 à 8 Tableau I [2-4, 6, 17-23]. Cette efficacité a permis à la technique de rapidement occuper le devant de la scène et ce, sans aucune étude contrôlée par rapport aux autres techniques endoscopiques [24]. TABLEAU I PRINCIPALES ÉTUDES AYANT ÉVALUÉ LA COAGULATION AU PLASMA D’ARGON DANS LES RECTITES RADIQUES CHRONIQUES HÉMORRAGIQUES Premier auteur Année Nombre de patients Arrêt complet des saignements n % Arrêt partiel des saignements n % Total % Fantin AC 1999 7 7100 0 100 Silva RA 1999 28 – – 96 Tam W 2000 15 – – 100 Kaassis M 2000 16 744 956 100 Rolachon A 2000 12 – – 83 Tjandra JJ 2001 12 650 433 83 Smith S 2001 7 5 71 2 29 100 Taïeb S 2001 11 982 2 18 100 Villavicencio RT 2002 21 14 67 6 29 95 Venkatesh KS 2002 40 39 97,5 – 97,5 Ravizza D 2003 27 – – 82 Canard JM 2003 30 – – 87 Ben-SoussanE 2004 27 – – 92 Sebastian S 2004 25 21 84 4 16 100 Dees J 2006 48 – – 98 En principe, l’électrocoagulation au plasma d’argon expose à un risque moins important de complications que la photocoagulation laser en raison de sa moindre pénétration tissulaire. Cependant, quelques complications ont été décrites, notamment de la fièvre avec bactériémie, des troubles urinaires, des ulcérations muqueuses, des hémorragies par chute d’escarre, des sténoses rectales, des microrecties, des fistules recto-vaginales et quelques perforations coliques [2-4, 6, 17-23]. Cette dernière complication a été attribuée à une accumulation endoluminale de gaz coliques hydrogène et méthane dont l’explosion aurait été favorisée par une préparation insuffisante par des lavements de Normacol. De fait, il est actuellement recommandé de recourir à une préparation colique préalable parfaite par voie orale PEG ou Fleet Phospho-soda [21]. De surcroît, l’électrocoagulation au plasma d’argon peut s’avérer inefficace, notamment en cas de saignements abondants qui absorbent» et rendent inopérants le courant électrique. De même, certaines lésions radiques du bas rectum ainsi que les rectites congestives diffuses très étendues sont d’autres limites de la technique [17-20, 22, 23]. » La formaline La formaline est un mélange de formaldéhyde et d’eau distillée. La concentration habituellement préconisée est de 4%. L’utilisation récente de cette solution dans les rectites radiques hémorragiques a été inspirée par l’expérience des urologues qui en administraient pour traiter les cystites radiques hémorragiques. Elle agirait par un effet sclérosant sur les néovaisseaux hémorragiques. En pratique, la formaline est utilisée en irrigations ou en tamponnements. Un simple lavement évacuateur préalable est suffisant. La procédure est le plus souvent réalisée sous anesthésie loco-régionale ou générale. En cas d’irrigations, le temps de contact avec la muqueuse est à chaque fois de quelques secondes à quelques minutes avec un temps total de 5 à 30 minutes. Certains utilisent des sondes de Foley à ballonnet afin de protéger la muqueuse du sigmoïde et/ou du canal anal. En cas de tamponnements, on utilise des compresses imbibées, montées sur une pince et appliquées à travers un rectoscope ou des écarteurs. Le contact entre le tampon et la muqueuse rectale est maintenu jusqu’à arrêt du saignement avec des moyennes de 2 à 3 minutes par application. Quelle que soit la méthode, la plupart des auteurs préconisent ensuite un rinçage du rectum par du sérum physiologique. Une à trois séances s’avèrent suffisantes dans la plupart des cas. Depuis les irrigations de formaline administrées pour la première fois en 1986, des études ouvertes cumulant au moins 80 patients ont rapporté des taux d’efficacité de plus de 85% sur les saignements Tableau II [2-4, 6, 25-28]. Les tamponnements de formaline ont été proposés pour la première fois en 1993. Depuis cette époque, des études ouvertes cumulant au moins 300 patients ont rapporté des taux d’efficacité de plus de 70% sur les saignements Tableau III [2-4, 6,29-34]. TABLEAU II PRINCIPALES ÉTUDES AYANT ÉVALUÉ LES IRRIGATIONS DE FORMALINE DANS LES RECTITES RADIQUES CHRONIQUES HÉMORRAGIQUES Premier auteur Année Nombre de patients Arrêt complet des saignements n % Arrêt partiel des saignements n % Total % Saclarides TJ 1996 16 13 81 3 19 100 Counter SF 1999 11 11 100 0 100 Ouwendijk R 2002 8 8100 0 100 Luna-Pérez P 2002 20 18 90 0 90 Tsujinaka S 2005 4 4 100 0 100 Cullen SN 2006 20 17 85 0 85 TABLEAU III PRINCIPALES ÉTUDES AYANT ÉVALUÉ LES TAMPONNEMENTS DE FORMALINE DANS LES RECTITES RADIQUES CHRONIQUES HÉMORRAGIQUES Premier auteur Année Nombre de patients Arrêt complet des saignements n % Arrêt partiel des saignements n % Total % Biswal BM 1995 16 13 81 3 19 100 Mathai V 1995 29 22 76 517 93 Chapuis P 1996 14 10 71 1 7 79 Salvati EP 1996 10 10 100 0 0 100 Ismail MA 2002 20 17 85 0 0 85 Chautems RC 2003 13 12 92 0 0 92 Parikh S 2003 33 – – 88 de Parades V 2004 33 13 39 10 30 70 Tsujinaka S 2005 17 15 88 1 6 94 Vyas FL 2006 30 19 63 7 23 86 Haas EM 2006 100 93 63 0 93 Des complications ont été rapportées, du même type que celles décrites après l’électrocoagulation au plasma d’argon, à savoir de la fièvre, des ulcérations muqueuses ano-rectales douloureuses, des hémorragies par chute d’escarre, des sténoses rectales, des microrecties, des fistules recto-vaginales, mais aussi des colites caustiques aiguës et des troubles de la continence anale [2-4, 6, 26, 27, 30-32, 34]. L’efficacité du traitement par formaline a été comparée à celle de l’électrocoagulation au plasma d’argon dans le cadre de deux études prospectives, contrôlées et randomisées. Ces deux études, seulement disponibles sous forme de résumés, ont rapporté des résultats équivalents [35, 36]. Toutefois, ces deux techniques sont probablement complémentaires. En effet, l’électrocoagulation au plasma d’argon est plus performante en cas d’atteinte radique du haut et du moyen rectum, a fortiori s’il y a une atteinte sigmoïdienne associée, alors que le traitement par formaline s’avère particulièrement intéressant en cas d’atteinte du bas rectum, voire du canal anal sus-pectinéal, qui sont difficiles d’accès en endoscopie. De même, une rectite congestive diffuse peut relever du traitement par formaline qui, de surcroît, est possible en cas de saignements abondants [5]. » L’oxygénothérapie hyperbare L’oxygénothérapie hyperbare a été testée dans les rectites radiques en raison de ses succès dans des lésions radio-induites de la vessie ou de la mandibule. Son mode d’action n’est pas univoque mais elle semble surtout corriger l’hypoxie tissulaire. En pratique, les séances sont le plus souvent réalisées, en ambulatoire, de façon quotidienne, dans une chambre hyperbare. Elles durent de 45 à 120minutes. La compression varie de 2 à 2,5 atmosphères. Le nombre total de séances est variable car le délai de réponse au traitement est aléatoire et car il n’y a pas de consensus sur un nombre maximal de compressions au-delà duquel le traitement s’avérerait vain. La technique a été proposée pour la première fois en 1991. Depuis cette époque, des cas cliniques et des études ouvertes cumulant au moins une centaine de patients ont rapporté des taux d’efficacité de plus de 75% sur les saignements en 24 à 67 séances de moyenne extrêmes de 2 à 198 Tableau IV [2-6, 37-41]. Cependant, l’analyse de cette littérature est difficile en raison de l’hétérogénéité des publications et, si les bons résultats se confirment, les modalités d’utilisation de cette technique devront être mieux précisées. Outre les difficultés de sa mise en œuvre en pratique, des complications ont été rapportées, surtout à type d’otites barotraumatiques, de douleurs thoraciques ou de troubles visuels le plus souvent transitoires [2-6, 38-41]. De fait, un examen préalable des tympans est nécessaire et certaines contre-indications claustrophobie, troubles de la conduction cardiaque, épilepsie mal contrôlée, bronchopathie, pneumothorax, etc. doivent être respectées. L’oxygénothérapie hyperbare pourrait être surtout intéressante en cas d’ulcérations hémorragiques et/ou en cas d’atteinte recto-sigmoïdienne étendue ayant peu de chance d’être soulagée par les autres traitements. Elle pourrait également être utilisée en cas de cystite radique hémorragique concomitante. Le choix des armes Etablir des recommandations est difficile tant les essais randomisés sont à ce jour encore rares et tant l’hétérogénéité des études les rend difficiles à comparer entre elles [6]. L’abstention thérapeutique est justifiée en cas de rectite radique hémorragique minime avec saignements rares et intermittents, sans retentissement hématologique. C’est d’autant plus raisonnable que l’arrêt spontané des saignements est toujours possible. Dans les autres cas, le traitement médical doit être envisagé en première intention en raison de sa simplicité de mise en œuvre et de son innocuité. L’utilisation des topiques est alors logique les corticoïdes au mieux en mousse et qui ont l’AMM dans cette indication ou le sucralfate qui n’a pas l’AMM. Le traitement endoscopique est en général envisagé en deuxième intention en cas d’échec du traitement médical. Il est parfois indiqué d’emblée en cas de rectite sévère avec saignements abondants. Les techniques d’électrocoagulation ont supplanté la photocoagulation laser car elles semblent avoir un meilleur rapport efficacité/risque. L’électrocoagulation au plasma d’argon a été la mieux étudiée et est désormais la plus utilisée. Son utilisation est en effet pratique absence de contact de la sonde avec les tissus traités, meilleure visibilité en l’absence de fumée gênante, possibilité de traiter des lésions peu accessibles en traitement axial, son coût modeste et son risque de perforation faible. Une à trois séances sont en général suffisantes. Dans certains cas, un traitement par formaline peut être utile en complément, notamment au niveau du bas rectum, voire au niveau du canal anal sus-pectinéal, qui sont difficiles d’accès en endoscopie. Il peut même parfois être envisagé d’emblée en cas de rectite congestive diffuse, a fortiori si les saignements sont abondants. Il peut enfin s’avérer intéressant après un échec de l’électrocoagulation au plasma d’argon. En cas d’échec des thérapeutiques précédentes, tout est permis» pour éviter la chirurgie. On peut ainsi essayer certains médicaments par voie orale, notamment la vitamine A. On peut également envisager l’oxygénothérapie hyperbare, tout particulièrement en cas d’ulcérations hémorragiques et/ou d’atteinte recto-sigmoïdienne étendue, a fortiori en cas de cystite radique hémorragique associée. Conclusion Le traitement des rectites radiques chroniques hémorragiques s’est nettement amélioré ces dix dernières années. Malgré la rareté des essais randomisés, force est d’admettre que les lavements de corticoïdes ou de sucralfate ainsi que la photocoagulation au plasma d’argon et/ou un traitement par formaline permettent désormais de soulager la plupart des patients. Il persiste toutefois des situations délicates qui rappellent que la prévention des lésions radiques est capitale. L’effet radio-protecteur de certaines drogues administrées pendant la radiothérapie notamment le misoprostol, le sucralfate ou l’amifostine est à l’étude. En revanche, l’avènement de nouvelles techniques d’irradiation comme la radiothérapie conformationnelle tridimensionnelle ou la radiothérapie en modulation d’intensité devraient déjà diminuer la prévalence des complications radiques chroniques [2, 4, 42]. RÉFÉRENCES 1. Bertet R. Petite histoire de la Médecine. L’Harmattan, 2005 71. 2. Hayne D, Vaizey CJ, Boulos PB. Anorectal injury following pelvic radiotherapy. Br J Surg 2001 88 1037-48. 3. Reis ED, Vine AJ, Heimann T. 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